Leglényegesebb egészségügyi   jellemzők:

(aláhúzandó)

Ellenjavallatok: láz, fertőző betegség Részleges ellenjavallatok: tumor, AIDS,

pszichés zavarok: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gombás és egyéb bőrbetegség

neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

helye: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

fertőző-e? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csont- és ízületi rendszer feltérképezése:

 Ízületi betegségek: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Ízületi műtétek: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 Csontritkulás: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Csonttörés: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 Csont- vagy ízületi protézis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerincműtét: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  Gerincsérv, műtét nélkül: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  Krónikus ízületi gyulladás: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  Krónikus ízületi fájdalom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Szív és keringési rendszer feltérképezése:

(aláhúzandó)

Vérnyomás (alacsony/magas)

Pacemaker Szívműtét Szívroham

 Mélyvénás trombózis

 Egyéb szívpanasz: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Visszér és helye: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nőgyógyászati témák: (aláhúzandó)

Terhesség Menstruáció

Belső szervek feltérképezése:

Belső szervi problémák: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Légzőszervrendszeri zavarok: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Emésztőszervrendszeri panaszok: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fektetés:

(van-e olyan pozíció, melyben nem tud időt tölteni a vendég): 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Személyreszabás részletei:

Kiemelten kezelendő testtájék: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kiemelten kezelendő energiavonalak: . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kiemelten kezelendő terápiás pontok: . . . . . . . . . . . . . . . . .

Az ellenjavallt fogások listája: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Megjegyzések: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .